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28 nov. 2012

¿Te puede salvar la vida toser si sufres un infarto?

Hace algunos años me llegó la noticia de que lo mejor para salvar la vida a alguien con síntomas de infarto es animarle a toser mientras se espera a que llegue la ambulancia. Según los "expertos", la acción de bombeo al toser vigorosamente podría impulsarla sangre a través del cuerpo e irrigar el cerebro hasta que llegase la ayuda necesaria. Vamos, como si se tratase de una autorreanimación cardíaca. En 2003, la noticia tuvo calado y fue difundida por algunos medios importantes y yo, que ni siquiera sabía para qué servía un bazo, me lo creí, como mucha gente, porque lo decía la prensa seria.

Esta técnica no es nada nuevo en el mundo de la cardiología; algunos trastornos del ritmo cardíaco (arritmias) son tratadas de este modo. Toser de forma vigorosa a intervalos de uno o dos segundos permite mantener una tensión arterial similar a la de un latido normal, a pesar de que por culpa de la arritmia el corazón no sea capaz de bombear la sangre de manera eficiente. El problema es que esta solución puede servirnos durante un minuto o menos; por lo que solo sería útil para ganar algo de tiempo hasta que traigan el carro de parada cardíaca si estamos en un hospital o si la arritmia es paroxística, es decir, que empieza y acaba bruscamente y es de corta duración.

No sabemos muy bien cuál es el fundamento de RCP mediante la tos; hay quien afirma que el aumento de presión en el tórax generado por los pulmones al toser potencia la expulsión de la sangre a través de la aorta hacia el resto del cuerpo (similar a lo que sucede cuando hacemos un masaje cardíaco), pero otros investigadores mantienen que la tos por si misma aumenta la presión en las arterias, sin que ello implique la movilización del flujo sanguíneo (cosa que explicaría porque se pierde el conocimiento a pesar de realizar la maniobra, ya que aunque se mantenga la presión alta, la sangre no circula y la presión de oxígeno va disminuyendo).

El problema de la susodicha noticia es dar por sentado que, si esto sirve para las arritmias, también servirá para los infartos. Recordemos que un infarto se produce porque una arteria coronaria se ha ocluido repentinamente y el corazón tiene una carencia de aporte sanguíneo que provoca que sus células vayan muriendo si no le ponemos remedio a tiempo. Si bien es cierto que este déficit de riego sanguíneo puede provocar una arritmia secundaria al infarto, que es la causa más frecuente de muerte antes de llegar al hospital en un infartado, la persona que tiene síntomas propios de un infarto no sabe si va a tener una arritmia ni cuando la va a tener, ya que el primer síntoma de estas arritmias suele ser el desvanecimiento (la arritmia no avisa, no hay los síntomas previos y claros de un mareo). Y claro, si alguien pierde la consciencia, animarle a toser es un poco absurdo... aquí lo que hace falta es un buen masaje cardíaco y un desfibrilador si puede ser. De hecho, incluso podría ser contraproducente animar a alguien que se está infartando a toser, puesto que una tos vigorosa y repetitiva implica una peor inspiración por parte de nuestros pulmones y, por lo tanto, peor oxigenación de la sangre. 

Fuentes: 
  • American Heart Association
  • Girsky MJ, Criley JM. Images in cardiovascular medicine. Cough cardiopulmonary resuscitation revisited. Circulation. 2006 Oct 10;114(15):e530-1.
  • Spencer BK. If You Have a Herat Attack, Just Cough. JACC. Cardiovascular Interventions. Volume 2, Issue 10, October 2009, Pages 1032–1033.

23 nov. 2012

¡Vaya un trasplante de mierda!

Perdón por el título, pero es que es precisamente ese el tema del que hablaré hoy. Todo se remonta a una tarde de estudio en que, harta de darle vueltas al manual de cardiología del MIR, me puse a hacer zapping y apareció un capítulo de Anatomía de Grey. En mi defensa diré que no he visto nunca un capítulo de esa serie (lo juro), pero en ese momento me quedé hipnotizada mirándola; será que tengo nostalgia de no haber pisado un hospital desde marzo... El caso es que relataban la historia de una chica muy hipocondríaca que había tomado tantos antibióticos por su cuenta que había acabado con una sobreinfección por Clostridium difficile, a causa de que ella misma había fusilado a su flora intestinal a base de pastillas. Hasta aquí todo normal, supuse que le darían una tanda de metronidazol y a correr. Pero qué cara se me debió quedar cuando vi que la solución a su problema era ¡un trasplante de heces! ¿Eso se aplica en la vida real?

El trasplante fecal consiste en la aplicación de materia fecal de una persona sana, generalmente un familiar o alguien del entorno del paciente, que es diluida en agua para introducirla en el intestino mediante un enema o una colonoscopia. Este proceso permite restablecer la flora intestinal normal, que había sido eliminada por los antibióticos, y limitar el nicho biológico del C. difficile (lo que llamamos competencia entre especies) para que la infección remita. Las donaciones deben ser rigurosamente estudiadas para evitar la presencia de bacterias o parásitos nocivos y cumplir unas condiciones de higiene muy similares a las de una donación de sangre.

Esta terapia podría aplicarse a muchas otras infecciones, aunque la atención está fijada en C. difficile porque esta bacteria, que suele colonizar el intestino grueso tras la toma de antibióticos o tras pasar otras infecciones intestinales, está desarrollando tales mecanismos de defensa frente a los antibióticos disponibles que cualquier alternativa que se demuestre eficaz podría ser bien recibida por parte de la comunidad médica. De hecho, las nuevas cepas de la bacteria solo pueden ser tratadas como metronidazol o vancomicina, dos antibióticos que, de hecho, también pueden provocar la aparición de la susodicha infección, ya que al ser de amplio espectro, eliminan gran parte de la flora intestinal. Actualmente, con estos tratamientos hay un 20% de recidivas tras un primer brote y aquellos que padecen la recidiva tienen un 40% de posibilidades de hacer un tercer brote.

Los resultados de esta técnica son bastante esperanzadores y, aunque no hay muchos estudios al respecto, los presentes apuntan a una curación de hasta el 90% de los pacientes. Canadá está llevando a cabo los tres primeros ensayos clínicos, cuyos resultados nos darán la base de la evidencia científica necesaria para poder aplicar este tratamiento de forma normalizada; y la FDA (Food and Drugs Administration) ya ha recibido el primer borrador para dar el visto bueno al proyecto.

Parece que aún nos quedan muchos años para que esta terapia llegue a nuestro entorno y probablemente no se convierta en una terapia de primera línea debido a las connotaciones que tienen las heces y la invasividad del tratamiento, comparado con la comodidad de los antibióticos. De todos modos, algunos pacientes con infecciones graves y persistentes podrían ver en esta nueva alternativa una esperanza para su problema.


Fuentes: 
  • Bakken JS, Borody TJ, Brandt LJ et al. Treating Clostridium difficile infection with Fecal Microbiota Transplantation. Clin Gastroenterol & Hepatol 2011; 9(12): 1044-1049
  • Persky SE, Brandt LJ. Treatment of recurrent Clostridium-difficile-associated diarrhea by administration of donated stool directly through a colonoscope. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3283-3285
  • McKenna M. Swapping Germs: Should Fecal Transplant Bacome Routine for Debilitating Diarrhea? Scientific American. December 2011

18 nov. 2012

Tengo un mareo, ergo ¿tengo una bajada de azúcar?


Los mareos son un fenómeno muy frecuente entre la población, a pesar de que no se padezca ninguna enfermedad. Y siempre hay alguien que en ese momento se acuerda del azúcar. Quizás no le faltará razón en el caso de un diabético, ya que al administrarse la insulina de manera artificial puede que esta sea excesiva con respecto a los niveles de glucosa consumidos y en este colectivo las hipoglucemias son el pan nuestro de cada día. Pero, ¿es normal que una persona sana padezca hipoglucemias?

Lo cierto es que una persona sana no debería padecer hipoglucemias. Pensemos que, al comer, se eleva la glucosa en sangre y nuestro páncreas reacciona con un aumento en la producción de insulina, cuya función es facilitar la entrada de la glucosa en los tejidos corporales y almacenar el excedente de glucosa en forma de glucógeno tanto en el hígado como en los músculos para poder aprovecharlo durante el ayuno. A medida que pasamos horas sin comer, diferentes hormonas como el glucagón, que también es sintetizado por el páncreas, se encargan de ir liberando la glucosa almacenada. Y, por otra parte, también existe la posibilidad de sintetizar glucosa a partir de precursores no glucídicos (aminoácidos), cuando el aporte de la dieta y el glucógeno almacenado no son suficientes para suplir las necesidades. De modo que el páncreas “detecta” cambios en la concentración de glucosa y otros nutrientes en la circulación y a través de la secreción de insulina o glucagón regula el uso de estos combustibles por los distintos tejidos del organismo, consiguiendo mantener los niveles sanguíneos de glucosa en un rango de 60-110 mg/dL. Si el ayuno se prolonga lo suficiente, aparecen en escena otras hormonas con funciones similares al glucagón, como la adrenalina, la noradrenalina, el cortisol o la hormona del crecimiento, para poder sostener niveles de glucosa aceptables.

Cualquier enfermedad que afecte al páncreas o que modifique los niveles de las hormonas antes mencionadas puede acarrear la aparición de hipoglucemias, entre otros síntomas. Muchas de estas patologías son descubiertas con el test del ayuno, en el que el sujeto se somete a un ayuno durante el que se realizan determinaciones de glucosa antes de empezar la prueba y a las 12, 24, 36, 48, 60 y 72 horas. Una persona sana no debería presentar hipoglucemias con este test, ya que sus mecanismos de regulación de la glucosa funcionan correctamente.

Entonces, ¿cuáles son las causas que hacen que alguien sienta sensación de mareo o incluso le lleve a perder la consciencia? La mayoría de cuadros de síncope (pérdida súbita de consciencia de breve duración) se deben a una alteración de la tensión arterial, sobre todo en gente joven, ya sea por permanecer mucho tiempo de pie, un ambiente muy caluroso o la visión de algo desagradable. También la sensación de hambre, que no está vinculada a los niveles de glucosa, es una de las causas más frecuentes de esa sensación de cansancio y pesadez a ciertas horas de la mañana.

Sin embargo, esto que hemos explicado no es aplicable a los niños. La hipoglucemia cetósica es la causa más frecuente de hipoglucemia en los niños. Se produce en niños sanos entre 18 meses y 5 años, generalmente varones, que se encuentran en situaciones de ayuno prolongado en el contexto de enfermedades banales en las que disminuye la ingesta o por una dieta cetogénica. La etiología no es bien conocida aunque se barajan diversos trastornos, como un posible déficit de adrenalina o un defecto muscular. Se produce la remisión espontánea a los 8-9 años de edad, quizás por el aumento de la masa muscular, con lo que aumentan los sustratos endógenos y porque, según aumenta la edad, las necesidades de glucosa son menores.

10 nov. 2012

¿Qué es eso? La prueba del agujero estenopeico

Si vais al oftalmólogo regularmente, posiblemente habréis visto unas gafas extrañas llenas de agujeritos como las que os muestro aquí abajo. Podrían pasar por parte de la indumentaria de Lady Gaga, pero son un elemento útil en la consulta de un médico.

Fuente: http://www.wdoptical.com
La prueba del agujero estenopeico consiste en hacer ver al paciente por un disco opaco con varios agujeros que permite testar de manera rápida si la pérdida de agudeza visual de una persona se debe a un defecto de refracción (como son la miopía o la hipermetropía) o si, por el contrario, hay alguna enfermedad ocular que deba preocuparnos. Su funcionamiento es bastante simple, si partimos de la base de que para ver correctamente necesitamos que los rayos de luz que parten de un objeto deben concentrarse en la retina, gracias a la acción de la córnea y el cristalino, que son los principales responsables de corregir la dirección de los rayos. Si tenemos un defecto en este sistema, hay un error de refracción (o de enfoque).

En la imagen superior, tenemos un ojo miope, ya que hace converger los rayos con demasiada potencia y el punto en que coinciden, que es donde se vería la imagen nítida, se sitúa antes de llegar a la retina. Después de la coincidencia, los rayos llegan dispersos a la retina, formando una imagen más o menos borrosa. A mayor miopía, antes coinciden los rayos y más dispersa es su situación en la retina.

Ojo miope antes y después de aplicar un agujero estenopeico.

La gracia de este tipo de instrumentos es que permiten eliminar gran parte de los rayos más periféricos que entrarían por la pupila (que son los rayos más dispersos en la retina y los que más distorsionan la imagen) y de este modo la visión se vuelve más nítida. En un hipermétrope, los rayos que más distorsionan la visión también son los más periféricos, ya que el ojo no tiene la suficiente potencia para hacer que coincidan en la retina, como vemos en la imagen inferior. Así que si logramos eliminar los rayos más oblicuos y dejamos pasar tan solo los rayos de luz que inciden de manera más perpendicular a la córnea, haciendo que el área donde se focalizan los rayos en la retina sea menor, también obtendremos una imagen mejor definida.



Y ahora que sabemos esto, seguro que más de uno ya os habéis dado cuenta de que este mecanismo es el mismo que usan los miopes para ver mejor cuando guiñan los ojos, y es que al entrecerrar los párpados también eliminamos esos molestos rayos periféricos. De hecho, miopía viene del griego y significa "guiñar los ojos". Los hipermétropes no suelen presentar este signo, ya que sus ojos tienen otros mecanismos para mejorar la visión (básicamente, contraer el cristalino para aumentar la potencia del ojo).

En base a este fenómeno se inventaron las gafas estenopeicas, que hace algún tiempo se pusieron de moda, como si fueran el súmmum de la modernez... Los principales "atractivos" de estas gafas son su precio, mucho más bajo que las lentes tradicionales, y el hecho de que se pueden utilizar se tenga miopía o hipermetropía, sin necesidad de graduar la agudeza visual. De todos modos, para un defecto de refracción relativamente importante no son muy útiles, puesto que la mejoría de la visión es bastante reducida, además de tener que sacrificar gran parte de la visión periférica y de la luminosidad. 

Frikidato
  • Antes de la existencia de la prueba estenopeica, existieron otras formas de evaluar rápidamente un defecto de refracción. La más famosa fue la prueba del arquero que hacían servir los árabes para testar la visión de sus soldados. Para ello se utilizaba la constelación de la Osa Mayor, porque dos de sus estrellas, Mizar y Alcor, se encuentran muy cerca vistas desde la Tierra y solamente las personas con una buena agudeza visual son capaces de verlas de forma nítida y distinguir que hay dos, y no una estrella.

2 nov. 2012

Médicos con enfermedades infecto-contagiosas

Hace unos días, algunos medios publicaron una polémica noticia sobre la posibilidad de que a los taxistas infectados con VIH, u otras enfermedades infecciosas, no se les renovaría la licencia para poder trabajar en la Comunidad de Madrid. Ante esta noticia, y como es lógico en una sociedad moderna, muchas voces se han alzado en contra de este aspecto de la ordenanza. La sociedad rechaza la discriminación laboral de los seropositivos, al menos cuando no le toca de cerca. Pero, ¿qué sucede cuando el portador del VIH o la hepatitis C es un médico?

La ley (en España) es bastante laxa en este aspecto, ya que no regula qué se debe hacer con los médicos portadores de enfermedades infecto-contagiosas. Ahora bien, los Colegios de Médicos de cada provincia marcan sus propios códigos deontológicos (éticos), de modo que si un miembro los incumple, puede ser sancionado o expulsado de dicho colegio y perder el derecho a ejercer en esa provincia, a pesar de que el Código Penal no le castigue y su título de médico siga siendo válido (esto será válido solo si en esa provincia es obligatorio estar vinculado al Colegio para poder ejercer, cosa que no sucede en todo el país).

Los diferentes códigos deontológicos son bastante homogéneos en estos aspectos y las medidas que se proponen se basan en el tipo de actividad profesional y de infección. Los trabajadores que no realicen procedimientos invasivos pueden continuar con su labor sin ningún tipo de limitación. En cambio, los que realicen procedimientos invasivos que predispongan a exposición al virus, deben tomar precauciones según la infección de la que hablemos. En el caso de las hepatitis B y C, no podrán realizar esas funciones mientras los afectados tengan resultados positivos para ADN del virus B o ARN del virus C. Respecto al VIH, todavía no se contempla que la carga viral indetectable sea motivo para quitar las limitaciones en sus funciones.

En cualquier caso, el médico afectado debe comunicar su situación al servicio de Medicina Preventiva o de Salud Laboral del centro en el que trabaja, para que se pueda adaptar la actividad laboral del médico a las nuevas circunstancias, siguiendo los pertinentes controles periódicos, ya que si la situación anterior se modifica, el médico pueda volver a retomar sus funciones normales dentro del servicio. Comunicar una infección transmisible no debe suponer el despido del médico y se debe garantizar la confidencialidad del proceso. Es más, en caso de que el propio médico no quiera que se dé a conocer su situación, el médico que lo diagnostique está obligado a romper el secreto profesional y comunicarlo al servicio indicado.

Responsabilidades éticas y legales del médico infectado

Desde un punto de vista ético, hay que diferenciar si el médico conoce que está infectado o no. A pesar de que cuando lo desconozca, no hay transgresión ética, todo médico que realice maniobras de riesgo, debería tener la responsabilidad de someterse a pruebas serológicas periódicas (si bien no se le puede obligar a ello). Si ya conoce su estado, la ética obliga a que comunique su situación y tome las medidas necesarias para evitar poner en peligro a sus pacientes.

La responsabilidad civil y penal solo aparecen cuando la conducta del médico ha generado un daño (y será civil o penal según la gravedad de la infracción cometida), siempre que se pueda demostrar que el médico y/o el centro no actuaron con suficiente diligencia para evitar las situaciones de riesgo de contagio. La responsabilidad penal aparece cuando el médico, a sabiendas de que está infectado, continúa haciendo procedimientos de riesgo y contagia a un paciente; esta acción puede implicar hasta cuatro años de prisión y una inhabilitación de hasta diez años, así como una indemnización. La responsabilidad civil viene descrita como actos de omisión, es decir, un médico tiene un contacto accidental con sangre y no se realiza pruebas ni profilaxis para este tipo de enfermedades, de modo que en caso de infección puede infectar a un paciente sin saberlo. En este caso, la pena será exclusivamente el pago de una indemnización al paciente afectado.

Fuentes: 

  • Ministerio de Sanidad y Consumo. Recomendaciones relativas a los profesionales sanitarios portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otros virus transmisibles por sangre, virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitis C (VHC).
  • Asociación Médica Mundial