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10 oct. 2017

Cuando las intolerancias alimientarias afectan a la toma de farmacos

La sensibilidad de la sociedad hacia las intolerancias alimentarias ha aumentado drásticamente en los últimos años, especialmente hacia la intolerancia al gluten. Son muchos los restaurantes que adaptan su menú a estos grupos, tras años de protesta para aumentar su visibilidad. Y esta demanda cada vez la encontramos más en el ámbito médico, aunque hasta ahora era bien escasa. Los pacientes hacen bien y cuestionan si pueden tomar lo que les recetamos, saben lo que son los excipientes y que algunos están vinculados a sus intolerancias. El problema no es que ellos pregunten, si no que nosotros, a veces, no sabemos qué contestarles.

Primero, debemos tener clara la diferencia entre alergia alimentaria e intolerancia alimentaria; la alergia se debe a una respuesta inmune adversa ante una sustancia, generalmente una proteína, pudiendo desembocar desde una urticaria leve a un shock anafiláctico según la gravedad de la alergia, mientras que la intolerancia es una reacción no inmune debida a una deficiencia enzimática, por lo que la sustancia en sí misma no puede ser asimilada, lo que puede generar sobre todo problemas digestivos. Y con este concepto en mente, repasaremos las principales intolerancias y si la toma de medicación puede ser un problema.

Celiaquía
Se trata de una enfermedad autoinmune que causa una inflamación crónica del intestino delgado y malabsorción alimentaria. El gluten, proteína que se encuentra en el trigo, la avena, la cebada y el centeno, activa la respuesta inmune hacia la mucosa intestinal. Aunque algunas medicaciones pueden contener almidones de trigo en su preparación, se trata de almidones altamente procesados y a dosis de máximas de 100 ppm (partes por millón). De todos modos, la presencia de gluten debe ser advertida en el prospecto y normalmente aparece acompañado de la siguiente leyenda: "Apto para celíacos. En caso de alergia al gluten (que es diferente de la celiaquía) evite tomar esta medicación.". De todos modos, hay muy pocas presentaciones farmacéuticas que incluyan gluten entre sus excipientes a día de hoy.


Intolerancia a la lactosa
La lactosa en un glúcido formado por la unión de una molécula de glucosa y otra de galactosa, que normalmente se rompe en el intestino delgado gracias a una proteína llamada lactasa. La deficiencia de esta proteína puede provocar una malabsorción de lactosa, ya que cuando el azúcar no absorbido llega al colon es fermentado por las bacterias colónicas generando gases. Las personas sin enfermedades del intestino delgado, pero con deficiencia permanente de lactasa son capaces de consumir al menos 12 g de lactosa por comida, la cantidad contenida en una taza de leche, sin experimentar ningún síntoma o solo síntomas leves. Una gran cantidad de fármacos contienen lactosa entre sus excipientes, pero que estos desencadenen síntomas después de su ingesta es algo casi anecdótico, ya que las presentaciones no exceden los 2 g de lactosa generalmente. Por este motivo, la intolerancia a la lactosa no debería ser un obstáculo para que los pacientes reciban la medicación que necesitan, salvo casos de intolerancia muy extremos.

Alergia a los cacahuetes
Hay que tener cuidado con esta alergia, porque muchos facultativos no la suelen tener en cuenta y no suele constar en la historia clínica de los pacientes. El aceite de cacahuete es un excipiente que se encuentra en algunas inyecciones intramusculares, vitaminas (como los preparados de vitamina D) y hormonas (como muchos fármacos con progesterona), y en este caso sí que son numerosos los registros de efectos adversos, ya que a pesar de tratarse de aceite refinado, normalmente sí hay trazas de proteínas del cacahuete en el producto final. Por este motivo, si hay alguien que es alérgico a este tipo de frutos secos, debería considerarse un preparado sin este excipiente.

Alergia al huevo
Una alergia bastante frecuente en niños (2%) y que, en muchos casos, remite en la edad adulta (0.1%). En este caso, el problema se encuentra en tres vacunas: la triple vírica (sarampión, rubeola y parotiditis), la de la fiebre amarilla y la de la gripe.

En el caso de la triple vírica no se han encontrado casos de reacciones alérgicas asociadas al huevo, ya que los cultivos de la vacuna se realizan a partir de células de embriones de pollo, no del huevo en su mismo, por lo que no se encuentran las proteínas alergénicas.

En cambio, la vacuna de la fiebre amarilla sí contiene las proteínas del huevo causantes de la reacción, por lo que los pacientes que presentan este tipo de reacciones no deberían ser expuestos. Y también podemos encontrar el mismo problema con algunas vacunas de la gripe, y digo algunas, ya que las farmacéuticas han desarrollado algunas vacunas libres de ovoalbúmina en los últimos años.




Alergia al marisco
Actualmente se han puesto de moda los preparados con glucosamina para tratar la artritis, con resultados más que dudosos, todo sea dicho. Esta sustancia no deja de ser una glucosa a la que se le añade un grupo amino, sin más, por lo que si se consume un derivado sintético no hay problema. Lo que sucede es que en algunos casos se extrae directamente del caparazón del marisco y, a pesar de que la gente que es alérgica al marisco lo es a proteínas de la carne del marisco, no del caparazón, podéis encontrar que en el etiquetado del producto aparece la advertencia.

Fuentes: 
- Wills S. Reacting to additives in medicines. Clin Pharm 2009; 358:449.
- Drugs and Therapeutics Bulletin. Medicine, excipients and dietary intolerances. BMJ 2017; 358:j3468.

16 sept. 2017

La vacuna del tétanos... Menudo lío...

Creo que pocas vacunas generan tantas dudas sobre su administración como la antitetánica. El hecho de que haya que colocar dosis de recuerdo a lo largo de la vida y la administración en caso de riesgo de contagio son las responsables de la confusión generalizada entre la población, y en parte del personal sanitario también (para que vamos a engañarnos). Un repaso nunca viene mal, así que haya vamos.

Variantes de la vacuna

Para empezar, la vacuna del tétanos se encuentra de diferentes combinaciones:
- Monovalente: toxoide tetánico aislado (TT). Este es un compuesto proteico obtenido a partir de la toxina tetánica, modificado con calor y formol.
- Bivalente: combina toxoide tetánico con toxoide diftérico. Se puede administrar como la forma difteria-tétanos (DT) o tétanos difteria tipo adulto (Td).
- Trivalente o DPT: combina toxoide tetánico, diftérico y la vacuna contra Bordetella pertussis, el agente que causa la tos ferina. 
¿Cómo se coloca la vacuna antitetánica?

Las diferentes opciones se modifican en el sentido de que 5 dosis en total, administradas a lo largo de la vida, son suficientes.

La antitetánica es una vacuna obligatoria dentro del calendario de vacunación, que se administra a los 0, 1 y 12 meses de vida. Estas tres dosis inmunizan al 99% de sus receptores. La siguiente dosis de recuerdo se coloca a los 11-12 años de vida y protege durante un mínimo de 10 años a prácticamente el 100% de los vacunados. La segunda revacunación protege durante un mínimo de 20 años. Aunque como tal, no existen intervalos máximos entre dosis, por lo que se debe contabilizar toda vacuna antitetánica administrada y nunca reiniciar la vacunación por muchos años que hayan pasada desde la última dosis.

¿Y si tengo una herida que pueda contagiar el tétanos?

Lo primero es tener claro qué tipo de heridas pueden producir una infección por tétanos. Consideramos heridas tetanígenas las siguientes: heridas o quemaduras con mucho tejido necrótico, heridas punzantes (sobre todo cuando ha habido contacto con el suelo), heridas con cuerpo extraño en su interior, fracturas abiertas, mordeduras, congelación y heridas que deben ser suturadas y que, por algún motivo, la sutura se retrasa más de 6 horas.

Una vez que nos encontremos ante una herida como las descritas previamente, debemos conocer el estado de vacunación del herido y si la herida está limpia o sucia:

- Si la persona ha recibido 5 dosis o más: No es necesario colocar otra dosis, salvo que hayan pasado 10 años desde la última dosis administrada.

- Si se han recibido 3 o 4 dosis: No poner si la herida es limpia, salvo si hace más de 10 años desde la última dosis. Tampoco poner si la herida es tetanígena, salvo si hace más de 5 años desde la última dosis

- Si se han colocado <3 dosis o se desconoce la vacunación: Se debe completar vacunación (tanto si la herida es limpia o tetanígena). También se debe poner inmunoglobulina antitetánica en caso de herida tetanígena.

Seguramente, volverán a modificar la pauta, pues ya lo han hecho antes, pero de momento esta es la chuleta vigente.


Fuentes:
  1. Vacunación en Adultos Recomendaciones. Vacunas de difteria y tétanos. Grupo de trabajo para la actualización del capítulo sobre vacuna de tétanos y difteria del documento “Vacunación en adultos”. Actualización 2009. Ministerio de Sanidad y Consumo.

6 sept. 2017

¿Hay un médico a bordo? Urgencias en un vuelo

Creo que hay pocas situaciones más estresantes para un médico, sobre todo para los que tenemos pocos años de experiencia, que encontrarse con una urgencia en medio de un vuelo. El hecho de que generalmente vayas a ser el único médico en todo el avión y de que los medios disponibles sean escasos empeoran la situación. Así que no nos queda otra que estar mínimamente preparados. 

¿Es obligatorio atender a un enfermo durante un vuelo?
Depende del país. En EEUU, Gran Bretaña y Canadá no es obligatorio, mientras que en la mayoría de países europeos, incluido España, no sólo es obligatorio, sino que no hacerlo es un delito.

¿Es frecuente que te avisan para atender a alguien?
La frecuencia con que se precisa de la ayuda de personal sanitario es 1 de cada 600 vuelos. Lo más común son los síncopes (37.5%), la disnea o sensación de ahogo (12%) y las náuseas y vómitos (9%), mientras que otras más temidas, como los infartos, convulsiones o los problemas obstétricos no llegan al 1%. Así que la mayoría de los problemas se van a resolver durante el transcurso del vuelo sin más problemas.

¿De qué material disponemos?

- Uno o más botiquines de primeros auxilios (para su uso por la tripulación), que se utilizan si no hay personal médico a bordo del vuelo.
- Un botiquín médico (de uso médico) para emergencias durante el vuelo. Lo que incluye puede variar según la compañía, pero en general casi siempre vamos a contar con lo siguiente: Fonendoscopio, esfingomanómetro, termómetro, guantes, agujas y jeringuillas, sondas, mascarillas de oxígeno, mascarillas quirúrgicas, ambús, antisépticos, aspirina, suero salino, betabloqueantes orales, broncodilatadores, antieméticos, adrenalina, nitroglicerina, antiepilépticos, atropina, e incluso medicación para la hemorragia postparto.
- Oxigenoterapia: A los pacientes con problemas respiratorios no se les permite subir a bordo su equipo de oxígeno ni usar el oxígeno de emergencia del avión (sólo indicado en situación de despresurización de la cabina). En el avión, el oxígeno se administra mediante mascarilla a flujos de 2 o 4 l/min.
- Desfibriladores automáticos: También son obligatorios actualmente. 

En muchos casos, además las aerolíneas trabajan con equipos médicos de emergencia que les dan consejo vía telefónica desde tierra. Por lo que, lo más probable, es que seamos nosotros los que acabemos hablando con ellos para coordinar la actuación y recibir ayuda si no estamos habituados a la medicación necesaria. 

¿Es necesario el aterrizaje de emergencia?

Este es uno de los puntos más difíciles de gestionar, es una decisión que suele generar angustia. Generalmente solo es necesario el aterrizaje de emergencia en un 10% de los casos. Lo más frecuente es no seamos nosotros quienes tomemos esa decisión, si no que la tome el equipo médico de tierra según lo que les vayamos explicando nosotros. Las causas más frecuentes de aterrizaje de emergencia son dolor torácico que no responde a la medicación, disnea, dolor abdominal severo, pérdida de consciencia no recuperada, convulsiones y agitación mental.

¿Qué sucede desde el punto de vista legal si hay complicaciones? ¿Me pueden denunciar?
Además, hemos de estar tranquilos desde el punto de vista legal. Todo el mundo sabe que cuando se atiende una urgencia en un vuelo, el acceso a los cuidados inmediatos es limitado. Por este motivo, existe la ley de Acto de Asistencia Médica en Aviación (1998), también conocida como "Ley del buen samaritano", que protege al personal sanitario de posibles demandas, salvo en caso de negligencia grave. Todo acto médico llevado a cabo debe ser registrado mediante un formulario específico, o una hoja de papel en blanco si no lo hay, y guardarnos una copia.

Como veis, nunca se está tan solo ni se tienen tan pocos medios como parece, y el conocer la situación de antemano ayuda mucho.

Fuentes:  
- Chandra A, Conry S. In-flight Medical Emergencies. West J Emerg Med. 2013 Sep; 14(5): 499–504. 
- Peterson D et al. Outcomes of Medical Emergencies on Commercial Airline Flights. N Engl J Med 2013; 368:2075-2083