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27 jul. 2012

¿Es verdad que existe un "suero de la verdad"?

El narcoanálisis o administración de fármacos narcóticos durante un interrogatorio es una técnica que fue empleada en criminalística a lo largo del siglo pasado, si bien generó un amplio excepticismo desde sus inicios y hoy en día está vetada en la mayoría de países democráticos. ¿Pero de verdad se puede esperar que alguien a quien se le pone una inyección cante todos sus crímenes como si fuera un jilguero?

Uno, dos, tres de Billy Wilder (1961)

El suero de la verdad no es como la fórmula secreta de la Coca-Cola, se trata en realidad de toda aquella droga utilizada en los interrogatorios, sobre todo barbitúricos (como el tiopental sódico) y la escopolamina. El primero en descubrir este "uso", en 1910, fue el Dr. Robert House, un ginecólogo que observó como algunos de los anestésicos que usaba durante los partos desataban la lengua de sus pacientes. En su favor diremos que el buen doctor solo quería que se utilizase para probar la inocencia de acusados, de manera que si estos admitían que eran inocentes bajo los efectos de la droga, esto se podría usar como argumento en el juicio. 

Pero el descubrimiento cayó en saco roto hasta la Segunda Guerra Mundial, cuando los médicos pensaron que serían una buena manera de mejorar la amnesia o la afasia (trastornos del habla) de los soldados lesionados durante la batalla. Como tratamiento no hay noticias de que funcionara especialmente, pero debía dar una sensación de bienestar bastante reconfortante. Cuando acabó la Guerra, algunos de estos médicos militares, ya familiarizados con estas drogas, se especializaron en psiquiatría donde se extendió su uso, tanto para hacer hablar a pacientes con mutismo como para las sesiones de psicoanálisis. Pero otros decidieron trabajar como consultores para la policía y el empleo de estos fármacos dejó de ser en beneficio del paciente cuando estas técnicas llegaron a manos de la CIA, el FBI o el KGB.

Entonces, ¿funciona o no?

Es cierto que una persona puede bajar la guardia bajo los efectos de esas sustancias y contar algo que no debiera, pero estos fármacos no anulan la capacidad de mentir, de hecho lo que hacen es aumentar la desinhibición, de modo que el discurso se convierte en una mezcla de hechos reales e imaginarios, con la magnificación de algunos recuerdos y la omisión de otros, porque desinhibirse no es exactamente lo mismo que perder el control del discurso. La única forma en que podría ser útil este suero sería que la persona quisiera desahogarse y explicarle a alguien algo que le corroe la conciencia (parecido a las confidencias que se hacen durante una borrachera), aunque lo mismo podría confesar un crimen, que explicarnos que de pequeño le gustaba ponerse los zapatos de tacón de su madre...


Otro efecto de estos fármacos es que inducen un estado de alta sugestionabilidad, así que es fácil conseguir que el acusado diga justamente lo que el interlocutor quiere escuchar. Por este motivo, en muchos países se declaró inconstitucional este tipo de interrogatorio y toda declaración obtenida con estos métodos es desestimada en los juicios. Aún así, de vez en cuando se escuchan discursos que defienden el uso de estos métodos de coacción, especialmente en casos de terrorismo.


Fuentes:


Muehlberger, C.W. “Interrogation Under Drug Influence” The Journal of Criminal Law, Criminology, and Police Science 42 (1951): 513-528.


Kala, A.K. “Of ethically compromising positions and blatant lies about ‘truth serum.’” Indian Journal of Psychiatry 49 (2007):6-9.

22 jul. 2012

¿Qué hay de la responsabilidad del estudiante de medicina?

Si acudís a cualquier hospital público, es probable que en algún momento os crucéis con algún estudiante de medicina. Las prácticas médicas son un elemento indispensable para la formación de un futuro médico y la mayoría de pacientes lo comprenden y lo aceptan de buen grado. En general, el estudiante de medicina es visto como un componente pasivo del equipo médico. Su lema sería: Ver, oír y callar. Al menos, esto es así en España, aunque tengo entendido que en otros países tienen un papel mucho más activo.

Ahora bien, según el empeño del estudiante y las ganas del médico que lo supervisa, este puede colaborar haciendo la historia clínica del enfermo, realizando algunos procedimientos y ayudando en cirugías. Y ese es el punto en el que una se pregunta, ¿y si pasara algo, legalmente qué tenemos? La pregunta es difícil, ya que la justicia ha ignorado durante décadas la figura del estudiante, y simplemente hay pequeñas menciones aquí y allá. Hace ya algunos años el CEEM (Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina) viene pidiendo de manera reiterada que se regularice esta situación y se dejen las cosas claras.

1. Deber de socorro

Más de una y dos veces me han preguntado mientras era estudiante: "Si sucede algún accidente, tú tienes la obligación de atender, ¿no?". Pues tendría exactamente el mismo deber de socorro que el resto de los ciudadanos, y es que la ley dice claramente y para todos (incluidos los estudiantes de medicina): 

"Incurre en un delito de omisión del deber de socorro la persona que no ayuda a otra que se encuentra desamparada y en peligro manifiesto y grave, cuando pudiera hacerlo sin ningún riesgo ni para sí mismo ni para terceros.
La infracción se castiga con la pena de multa de 3 a 12 meses.
También se castiga con la misma pena la conducta de aquella persona que, aunque no puede prestar directamente socorro, no solicita la ayuda de un tercero."
El estudiante no tiene por qué hacer ningún diagnóstico ni ninguna heroicidad, la ley no se lo pide. Es algo tan sencillo como ver que alguien necesita ayuda, acercarse, obrar según los conocimientos y las limitaciones de cada uno y pedir ayuda. De hecho, si entre las personas que presencian un accidente estuvieran un estudiante que no sabe aplicar primeros auxilios y alguien que tiene una acreditación de primeros auxilios, tendría más obligaciones de atender el segundo que el primero (y el accidentado lo agradecería más).

2. El secreto profesional

Revelar cualquier información de un paciente que se conozca dentro del ejercicio médico es un delito recogido en el Código Penal (artículo 199.2): 

 “El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años”.
En el caso del estudiante, al no ser un profesional, no podríamos aplicarle esta pena, pero no se iría de rositas, ya que en estos casos hablamos de un caso de revelación de secretos ajenos, delito que se recoge en el artículo 199.1 del Código Penal y que establece que la revelación de secretos ajenos a los que se tenga por conocimiento por razón de oficio o razones laborales tendrá establecida una pena inferior a la del profesional. En este caso, prisión de uno a tres años y multa de seis a doce meses. No se impone inhabilitación, puesto que no ejerce la profesión.

3. Mala praxis dentro las prácticas médicas

¿Qué sucede si un estudiante, en acto de buena fe, por desconocimiento dada su condición de estudiante, este comete algún error? ¿Es su responsabilidad? ¿Es del médico que le supervisa? ¿La Facultad tiene también responsabilidad?

Desde un punto de vista penal (cuando se piden penas de prisión e inhabilitación), se considera que se responde personalmente por las acciones u omisiones, así que el médico, en principio, no sería responsable. Aunque podría acusársele de una actuación negligente, que es cuasidelito.

Pero si vamos a la vía civil (la de las indemnizaciones) probablemente el que tiene las de perder es el médico responsable, ya sea como una culpa propia fundada en la elección inadecuada de un profesional asistente (culpa in eligendo, porque le ha dado al estudiante una tarea para la que no estaba preparado) o como falta de supervisión de los actos de su colaborador (culpa in vigilando). 

Podemos concluir que las responsabilidades pueden llegar incluso a ser compartidas, existiendo por un lado, responsabilidad del médico por las acciones del alumno sometido a su vigilancia y por otro lado, responsabilidad de la Facultad a la cual pertenece, si es ésta la que asignó un tutor o médico encargado de la supervisión del estudiante.


En fin, he intentado dar cuatro pinceladas sobre un tema que me intrigó durante toda la carrera y que no he conseguido aclarar un poco hasta ahora que ya no soy estudiante (ironías de la vida). Espero que no haya quedado muy ladrillo, pero creo que puede ser interesante para otros estudiantes.

15 jul. 2012

La píldora y el inicio de la menopausia


Si entendemos que los anticonceptivos hormonales impiden la ovulación, es fácil llegar a la conclusión de que estamos evitando que durante esos años madure parte de nuestra reserva ovárica y que, por lo tanto, la menopausia también debería llegar más tarde en las consumidoras de la píldora... Nada más lejos de la realidad, puesto que las mujeres que toman anticonceptivos orales tienen la menopausia a una edad similar a la de la media poblacional.

Para empezar lo mejor sería dar un pequeño repaso a lo que sucede en nuestros ovarios cada mes, porque la verdad es que las mujeres somos complicadas (y desde un punto de vista médico, más).




 Como podéis ver, y explicado de manera muy escueta, desde el inicio de cada ciclo menstrual que se inicia con la regla, la FSH (hormona foliculo-estimulante) aumenta para poder hacer crecer a un grupo seleccionado de unos 20-40 folículos, que contienen el óvulo inmaduro u oocito, a medida que estos folículos van creciendo, cada vez segregan más estrógenos y inhibina, que son hormonas que hacen un feed-back negativo en la FSH (reducen los niveles de FSH). De esta manera, y como cada folículo crece a una velocidad distinta, esto se convierte en una carrera donde el folículo que madure más rápido va a ser el que bloquee el subministro de FSH para sus compañeros que aún están creciendo y estos mueran por no haber alcanzado la madurez todavía. En este momento el folículo maduro puede segregar una gran cantidad de estrógenos, que estimulan el pico de LH (hormona luteinizante) que es la desencadenante de la ovulación. El óvulo es expulsado hacia la trompa de Falopio y en el interior del ovario queda la envoltura de ese óvulo que forma el cuerpo lúteo, responsable de la progesterona y los estrógenos que aparecen después de la ovulación. Si el óvulo no se fecunda, el cuerpo lúteo muere y baja la regla.

La función de la píldora es hacer creer a nuestro cerebro que el cuerpo se encuentra en la segunda fase del ciclo (después de haber ovulado), gracias a las concentraciones de estrógenos y progestágenos que contiene. Así conseguimos que la FSH y la LH se mantengan en un rango bajo y no maduren los folículos (la píldora también tiene otros mecanismos para evitar la fecundación, pero no son relevantes para lo que nos interesa explicar ahora). 

Y aquí viene el quid de la cuestión, y es que la FSH hace crecer a los folículos, pero no es la hormona que "selecciona" al grupo de oocitos que van a empezar a madurar en cada nuevo ciclo. No se conoce aún que hormona es esta, pero se cree que debe ser algún factor local del tejido ovárico que inicia el crecimiento selectivo de unos 500-1000 folículos de la reserva por ciclo (sí, no me he confundido en los números...) y, de estos, muchos no llegan ni a ser estimulados por la FSH, ya que mueren antes. Cuando una mujer consume la píldora, esta hormona local sigue haciendo su trabajo, pero cuando es el momento de que se inicie el estímulo de la FSH, todos estos folículos mueren porque esta se encuentra baja.

Solamente añadir que este proceso también ocurre en la infancia y durante el embarazo; ya nacemos perdiendo parte de nuestra reserva ovárica y este acontecimiento persiste hasta la aparición de la menopausia. Un feto de 24 semanas tiene 7 millones de oocitos, cuando nacemos solo son 2 millones, cuando una adolescente tiene su primera regla quedan 300.000 y, de estos, solo 500 llegarán a la ovulación durante la vida fértil de la mujer.

9 jul. 2012

¿Por qué se enviaba a los tuberculosos a un sanatorio?


Al pasar, Hans Castorp lanzó una mirada y notó que se hallaban vacíos.
    - ¿Dónde están los huéspedes? - preguntó a su primo.
    -Hacen la cura de reposo - respondió este -. Yo tengo permiso para salir hoy, pues quería ir a recibirte. Normalmente también estoy tendido en la galería, después de la comida. 
Faltó poco para que la risa se apoderara de nuevo de Hans Castorp. 
    - ¡Cómo! ¿En noche oscura y con niebla os hayáis tendidos en el balcón? - preguntó con voz vacilante. 
    - Sí, es lo ordenado. Desde las ocho hasta las diez. Pero ven ahora a ver tu cuarto y a lavarte.

Este fragmento pertenece a La montaña mágica de Thommas Mann, obra cumbre de la literatura universal y una de las pocas que da una visión realista de la tuberculosis, muy alejada del estereotipo romántico que había asociado hasta entonces a dicha enfermedad. Mann se basó en las visitas que hizo a su mujer, enferma de tuberculosis, en un sanatorio suizo donde pasó parte de su enfermedad. Y es que no tuvimos el primer tratamiento médico para la "peste blanca" (por la palidez de quien la contraía) hasta 1944, cuando se contempló la estreptomicina como un antibiótico eficaz, mientras que tenemos evidencias de la tuberculosis que se remontan a la época prehistórica. 

La helioterapia, o tratamiento de enfermedad por exposición solar, fue el único tratamiento que supuso un alivio para estos enfermos en la era pre-antibiótica. Hipócrates (460 a.C.) fue el primero en describir los beneficios del sol en la tuberculosis, recomendando a sus pacientes que reposaran una temporada en el campo, y este consejo se mantuvo vigente en la medicina hasta mediados del siglo XX con los famosos sanatorios, instalaciones en el campo o en la montaña, donde los pacientes iban a reposar, tomar el sol y respirar aire fresco.

Sanatorio de Sabillasville
 (Fuente: www.freepages.genealogy.rootsweb.ancestry.com)

¿Realmente tenía alguna base científica esta recomendación?

Ahora sabemos que no iban mal encaminados en el tratamiento. La vitamina D, producida en parte por reacción con los rayos UVA en la piel, tiene efectos en el sistema inmunológico, ya que estimula la producción de un péptido microbicida (catelicidina), que actúa sobre una amplia gama de bacterias, sobre todo las que provocan infecciones respiratorias. De hecho, las propias células infectadas por Mycobacterium tuberculosis son capaces de activar las enzimas necesarias para producir vitamina D, lo que explica por qué a veces encontramos calcificaciones en las áreas pulmonares que han sido infectadas por la bacteria.

A pesar de su utilidad, esta terapia dejó de ser utilizada tras el descubrimiento de los primeros fármacos contra la tuberculosis. Actualmente, con el conocimiento de estos hechos, se plantea la posibilidad de volver a usar la vitamina D conjuntamente con los antibióticos, para ver si podríamos conseguir mejores resultados en cuanto a curaciones, reactivaciones de la infecciones o transmisión entre contactos habituales.

Fuentes:
- Wells W.A. Curing TB with sunlight. J Cell Biol. 2006 March 27; 172(7): 958.

Sita-Lumsden A, Lapthorn G, Swaminathan R, Milburn HJ. Reactivation of tuberculosis and vitamin D deficiency: the contribution of diet and exposure to sunlight. Thorax. 2007 Nov; 62(11):1003-7.


4 jul. 2012

¿Qué es eso? El quiste de millium

Seguramente el lector los habrá visto alguna vez, en su propia piel o en la de algún conocido. Un punto blanco, que parece un granito, pero que está duro y que generalmente aparece en la cara, sobre todo alrededor de los ojos o en frente y mejillas. Os presento al quiste de millium.


Este molesto invitado es en realidad un quiste relleno de queratina, de ahí que sea tan duro y que cueste de eliminar, a diferencia de los granitos. Es bastante superficial, puesto que crece justo debajo de la epidermis (la capa más fina y externa de la piel). De hecho, se trata de un trocito de piel que ha quedado atrapado dentro de la zona más superficial de la dermis y no ha podido exteriorizarse. La capa más externa del quiste es tejido cutáneo vivo y se comporta como tal. Así que si las capas más externas de la epidermis se renuevan a base de corneocitos (células muertas llenas de queratina) que se descaman, la pared del quiste hará lo mismo. La diferencia es que estos corneocitos, en lugar de desprenderse, se depositan en el interior del quiste y lo hacen aumentar de tamaño.

Generalmente, su causa es desconocida, aunque como en muchas otras cosas en medicina, el factor genético tiene algo que decir. También hay algunas personas que pueden desarrollarlos por exposición solar, quemaduras y mención aparte para el millium de los recién nacidos (hay niños que nacen con decenas de estos quistes en la cara o que les aparecen en los primeros días de vida).

Los quistes de millium no deberían suponer ninguna preocupación, más allá del plano estético. No solemos tratarlos, en los recién nacidos desaparecen espontáneamente a las 2-4 semanas; en los adultos también pueden desaparecer, pero tardan meses y, a veces, esto no sucede. La única solución en caso de querer eliminarlo es quirúrgica, abrimos el quiste con una aguja estéril y lo drenamos. Esto no significa que uno pueda hacerlo en su casa a modo de dermatólogo amateur, personalmente no lo recomiendo porque se puede infectar y porque si solo se vacía el quiste sin sacar la pared viva, este volverá a rellenarse y estaremos otra vez con lo mismo. Por último, las cremas, jabones, exfoliantes NO sirven en estos casos, y el nitrógeno líquido tampoco.