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25 mar. 2012

¿Esto es una enfermedad o un síndrome?

Hay términos que uno empieza a usar en la carrera sin que nadie le explique muy bien qué son; un ejemplo de ello son síndrome y enfermedad y la tendencia que tenemos a usar según lo que nos diga nuestra intuición.

Un síndrome es un conjuntos de signos y síntomas que coinciden en el tiempo en una misma persona. El síndrome puede estar causado por enfermedades muy diferentes. Por ejemplo, el síndrome diarreico puede tener una causa infecciosa, puede ser por malabsorción intestinal, etc. En cambio, una enfermedad es una alteración más leve o más grave del funcionamiento del organismo debida a una causa concreta.

Realmente la apreciación es muy tonta, pero resulta que este año esto ha sido motivo de impugnación de una pregunta en el examen MIR.

22. Paciente de 42 años con HTA, edemas, hematura y proteniura moderada. No se observa hemorragia pulmonar. El estudio mediante inmunofluorescencia demuestra anticuerpos antimembrana basal de conformación lineal y fibrinógeno en el espacio capsular de Bowman. ¿Cuál es su primer diagnóstico?. 

a) Sdme Goodpasture. 
b) Glomerulonefritis rápidamente progresiva de tipo pauciinmune. 
c) Nefropatía lúpica. 
d) Glomerulonefritis con semilunas asociada a depósitos inmunes. 
e) Glomerulonefritis membranosa evolucionada.  

En principio, la respuesta que había dado por válida el ministerio era la 1. Pero hubo bastante gente que protestó porque el síndrome de Goodpasture es un cuadro formado por hemorragia pulmonar y alteración renal; si el médico que formuló la pregunta hubiese puesto enfermedad de Goodpasture no hubiese sido impugnable porque para diagnosticar la enfermedad solo es necesario que haya anticuerpos antimembrana basal en la biopsia (la enfermedad no se basa tanto en los síntomas como en la causa).

18 mar. 2012

¿Qué fue del electroshock?

El electroshock o terapia electroconvulsiva (TEC) es quizás, junto con las lobotomías, una de las terapias médicas más demonizadas a nivel popular. El cine, una vez más, ha hecho un flaco favor a la psiquiatría mostrando a estos especialistas como seres retorcidos al más puro estilo Dr. Frankenstein. 

Alguien voló sobre el nido del cuco
Esta es la imagen que tiene la mayoría de la población cuando se menciona la TEC y no es que sea una percepción falsa, era así hasta los años setenta. Antes de la revolución de los psicofármacos en la década de los setenta, la TEC era ampliamente utilizada en todo tipo de trastornos psiquiátricos, puesto que no se disponían de muchas más terapias. De hecho, fue tan revolucionaria en 1930 que sus inventores, Ugo Cerletti y Lucio Bini, fueron candidatos al premio Nobel.

Entonces podríamos pensar que, si desde los setenta tenemos fármacos eficaces para los diferentes trastornos psiquiátricos, el electroshock pasó a la historia y que ha sido desterrado de la práctica médica. Nada más lejos de la realidad; la TEC es una terapia fuertemente implantada,  y no precisamente en países con pocos recursos donde no se puedan permitir prescribir psicofármacos. La TEC está ampliamente implantada en los hospitales de toda Europa y América del Norte (por poner un ejemplo de su uso, en el Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, que es centro de referencia en España, se usa en más de 1000 pacientes al año). Así que, dejando a un lado ese rechazo natural que nos genera, intentemos entender qué es y cómo funciona. 

El objetivo de la TEC es inducir una actividad eléctrica cerebral que está asociada una convulsión tónico-clónica generalizada (como si fuera una epilepsia). El aparato de TEC permite generar una carga eléctrica que induce una convulsión generalizada, es decir que implica a todo el cerebro. El hecho de que el paciente tenga una convulsión nos sirve como punto de referencia, no es que busquemos que convulsione, sino que la convulsión es un indicador de que lo estamos aplicando bien. Y para obtener el efecto terapéutico es necesaria una adecuada duración de la crisis. El estímulo debe ser suficiente para producir una crisis de una duración entre 30-35 segundos y además comprobamos la evidencia de la crisis mediante electroencefalograma. Todo este proceso va asociado a una anestesia (cosa que antes no se aplicaba), la colocación de un protector bucal (para que no se muerdan la lengua, como les sucede a los epilépticos) y de administración de oxígeno (porque la crisis convulsiva implica una reducción del aporte de oxígeno).

¿Por qué funciona la terapia electroconvulsiva?

Pues sinceramente, no se conoce demasiado bien. La hipótesis principal es que la corriente modifica el funcionamiento de neurotransmisores y receptores, pero las explicaciones son muy vagas y confusas.

¿Para qué se indica?

Uno de los avances con respecto al uso en el siglo XX es que hemos acotado la TEC a aquellas enfermedades donde sí tiene utilidad y no indiscriminadamente como ocurría cuando se descubrió.
Básicamente la utilizamos en los diferentes tipos de depresiones, en los episodios maniacos del trastorno bipolar y en la esquizofrenias; en el resto de trastornos psiquiátricos no tiene demasiado valor por norma general.

Esto no significa que paciente depresivo que me llega a la consulta, paciente al que le chispo sí o sí. La TEC se aplicaría en casos de gravedad extrema (p.e. el paciente ha dejado de comer del todo), cuando el uso de fármacos supone un riesgo mayor que la TEC (p.e. embarazadas), cuando no hay buena respuesta al tratamiento farmacológico (porque el paciente no lo tolera o porque no mejora el cuadro), cuando necesitamos una respuesta rápida (ya que los antidepresivos tardan de 2 a 4 semanas en empezar a funcionar) o simplemente porque el paciente lo prefiera (esto no suele pasar al inicio, sino en pacientes que ya se han sometido al TEC y le han perdido el miedo).

¿Qué efectos secundarios tiene? Porque esto de que te chispen el cerebro algo malo tiene que tener...

A nivel cognitivo, sí que es cierto que los pacientes refieren que les cuesta memorizar nueva información (amnesia anterógrada) o que olvidan cosas que sabían, sobre todo información de las semanas previas al tratamiento (amnesia retrógrada), pero estos síntomas se manifiestan las primeras semanas y van atenuándose con el paso del tiempo, de modo que el 90% de los casos se han recuperado pasados seis meses. En cuanto a la opinión de los pacientes, un 80% quedan satisfechos con la terapia.

A largo plazo, y yo soy la primera que en su día se sorprendió con este dato, no se ha evidenciado daño cerebral. En el momento actual no existe ningún estudio (estudios neuropsicológicos, neuroimagen cerebral, autopsias de pacientes, estudios de estimulación electroconvulsiva en animales) que demuestre este daño. Es más, algunos estudios defienden que produce génesis de nuevas neuronas en animales. 


Referencias:
  1. Giltay EJ "Serum markers of brain-cell damage and C-reactive protein are unaffected by electroconvulsive therapy."  World J Biol Psychiatry. 2008;9(3):231-5. 
  2. Reisner AD "The electroconvulsive therapy controversy: evidence and ethics."  Neuropsychol Rev. 2003 Dec;13(4):199-219.
  3. Criado JM "Long-term effects of electroconvulsive therapy on episodic memory."  Actas Esp Psiquiatr. 2007 Jan-Feb;35(1):40-6.

16 mar. 2012

¿Qué es eso? El fenómeno de Raynaud

Pongamos que Josefina es una señora que desde hace muchos años viene advirtiendo que, cuando hace frío o cuando se pone a fregar los platos con agua fría, sus manos sufren unos cambios molestos. "Mire usted, doctora, primero se me ponen los dedos blancos como la cera y con unos hormigueos que no quiera usted ni imaginarse, luego de un azul que da mal cuerpo verlo, hasta que la sangre me vuelve a las manos y se me ponen muy rojas, pero entonces ya me quedo más tranquila porque al cabo de un rato se me ponen normales otra vez." Esto que acaba de relatar Josefina es tan claro que no nos hace falta nada más para saber que le pasa... Estas podrían ser las manos de Josefina:


                                               
                                               

El fenómeno de Raynaud se origina por episodios repetidos de vasoespasmo en las manos sobre todo, aunque también en los pies, debidos a la exposición al frío o al estrés. 

El episodio consta de tres fases:
  1. Fase blanca:  Se inicia el espasmo de los vasos que irrigan los dedos y estos se quedan blancos, fríos y con hormigueos.
  2. Fase azul: La sangre que había entrado en los dedos antes del espasmo y continua ahí pierde poco a poco su oxígeno (y la hemoglobina reducida, que ha perdido el oxígeno, da ese color azulado).
  3. Fase roja: Al final de la crisis, los vasos se dilatan en exceso (esto es algo que ocurre siempre que una zona ha recibido poco riego sanguíneo, como una especie de compensación) y la entrada masiva de sangre provoca un aumento de temperatura y quemazón.
El episodio se resuelve en 15 o 30 minutos, volviendo las manos a la normalidad. 

¿Entraña algún riesgo tener Raynaud?

Pues depende... El 80% de los fenómenos de Raynaud no se encuentran vinculados a ninguna enfermedad y entonces lo llamamos enfermedad de Raynaud (que no tiene mayor trascendencia que la molestia de los dedos), pero en un 20% de los casos aparece como un síntoma más de otras enfermedades (especialmente enfermedades reumatológicas), pasando a llamarse síndrome de Raynaud. Por norma general, cuando alguien viene observando esto desde la adolescencia no suele preocuparnos mucho, pero sí que conviene visitar al médico cuando se aparece más allá de los 30 años.

Por otro lado, decir que estos episodios suele ser bastante benignos, y solamente en casos muy particulares, se producen ulceras digitales por la interrupción de riego. 

¿Y qué tratamiento le pondremos a Josefina? Pues ante todo sentido común: Evite la exposición al frío (agua caliente, guantes...) y Josefina levantará una ceja y nos dirá: "¿Hace falta estudiar 6 años de carrera para que usted me dé ese consejo? No, los 6 años son para descartar que detrás de su Raynaud no haya otra enfermedad y para que si el vasoespasmo es muy molesto, le produce ulceras o es muy frecuente yo le recete antagonistas de calcio (puesto que el calcio ayuda a contraer las células de los vasos sanguíneos- mecanismo que ya explicamos en su día con la entrada sobre el Rigor mortis). 


3 mar. 2012

¿Por qué cuando bebemos alcohol tenemos tantas ganas de mear?

Como bien decía Benny Hill, la diferencia entre la cerveza y la orina son 20 minutos. 

Podríamos pensar que, cuando nos hemos bebido una cerveza, sencillamente necesitamos deshacernos de ese exceso de líquido que acabamos de ingerir, pero esa respuesta es incompleta porque si nos hubiéramos bebido la misma cantidad en forma de agua no llenaríamos la vejiga tan rápido.


La respuesta se halla en cómo el alcohol afecta a la hormona antidiurética. Haremos una explicación a grosso modo para que se entienda más o menos que hace la hormona en cuestión. Esta hormona es una proteína sintetizada en el hipotálamo y que la hipófisis libera según lo necesite el organismo. Cuando tenemos un exceso de sales en sangre, aumenta la secreción de hormona antidiurética (también llamada ADH) y esta se dirige a los riñones, donde ordena la producción de aquaporinas, que son unos canales que reabsorben agua; de modo que parte del agua que debería ser orinada es rescatada para volver a la sangre y diluir el exceso de sales que teníamos al inicio. En cambio, cuando el hipotálamo detecta que la concentración de sales está bajando, reduce la secreción de ADH, produciendo el efecto contrario. 



El alcohol es tóxico a muchos niveles, sobre todo para las neuronas, y entre sus muchas acciones una de ellas es frenar la producción de ADH de manera reversible. Así que nuestros riñones tienen vía libre para eliminar mucha agua generando una gran cantidad de orina, que estará muy diluida (de ahí que sea una orina más transparente de lo normal). En cambio, seguramente os habréis fijado que la primera orina de la mañana es de un color amarillo más intenso, debido a que nos hemos pasado bastantes hora sin ingerir líquidos y el riñón debe ahorrar más agua.

Conclusión: Las bebidas alcohólicas no son la mejor manera de hidratarse... aunque quién le dice que no a una cerveza bien fresquita en un día de verano...